无头疽中医临床诊断治疗方

文章发布时间:2015/5/28 21:18:08



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无头疽是多种发生在骨骼与关节间的化脓性疾病的统称。其特点是漫肿色白,疼痛彻骨。难消,难溃,难敛,并能形成瘘管。如发于长骨者多损骨;发生于关节的,易造成畸形,《外科证治全书》云:“阴疽之形,皆阔大一,根盘坚硬,皮色不变,或痛或不痛,为外科最险之症。”临床上常见的附骨疽及环跳疽是无头疽的代表性疾病,本节重点介绍。相当于西医的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。

无头疽可分为:附骨疽 环跳疽

1附骨疽

附骨疽是一种毒邪深沉、附着于骨的化脓性疾病。其特点是多发于四肢长骨,局部胖肿,附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨,溃后脓水淋漓,不易收口,可成窦道,损伤筋骨。《备急千金方》云:“以其无破,附骨成脓,故名附骨疽。”本病根据发病部位不同,又有不同名称:如生在大腿外侧的,叫附骨疽;生于大腿内侧的,叫咬骨疽;只生在股胫部的,叫股胫疽等:病名虽异,但其病变部位均在四肢长骨,病因、证治大致相同,故合并论述,相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。

病因病机

疗疮、疖、痈等发病后,由于治疗护理不当;或麻疹、猩红热、伤寒等病后,患者因肝肾不足,气血两虚,湿热余毒壅盛,深窜人里,留于筋骨,使经络阻塞,气血不和,血凝毒聚而为本病。
或由于外来伤害,尤其是开放性骨折,局部骨骼损伤,复因感染邪毒,邪热蕴蒸,以致经络阻隔。血留筋骨为患。

诊断

好发于2—10岁的男孩。多发于四肢长骨,发病部位以胫骨为主,其次为股骨、肱骨、桡骨。
发病急骤,先有全身不适,寒战,高热达39℃一40℃,口干,溲赤,便秘;初起患肢疼痛彻骨,1—2日内即不能活动。继之皮肤微红微热,胖肿骨胀。如发生在大腿部时,红肿则不易觉察,病变的骨端具有深压痛和叩击痛,可作为本病早期诊断的重要依据。大约在发病后3—4周化脓,此时身热持续不退,局部色红胖肿.骨胀明显。溃脓后,脓出初稠后薄,淋漓不尽,不易收口则成窦道。患处可摸到骨骼粗大.高低不平,以药线或探针探之,常可触及粗糙死骨,此时即转为慢性附骨疽。此后常反复发作,流脓,瘘管经久不愈,或时发时愈,窦口周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。窦口凹陷,死骨可能是一大块,也可能是数小块,小的常能自行排出,大的不能自出,必须待死骨排出,疮口方可愈合。
辅助检查:血白细胞计数高达30X1旷几以上,中性粒细胞在80%一90%,血沉加快,血液细菌培养常为阳性。99m锝—MDP、‘?镓骨显像对早期诊断本病有帮助。X线摄片常在发病2周左右在于骺端显示有模糊区和明显的骨膜反应,并可见囊肿状的软组织阴影,数周后可有骨质破坏影象,周围骨萎缩,死骨和空壳形成,以后可见硬化的死骨阴影。CT检查较X线检查可明显提早发现病灶,并可清楚地显示软组织的变化,可明确炎症位置。

鉴别诊断

一、流注发于肌肉深部,并不附筋着骨;具有一处未愈他处又起的特点;溃后一般不会损骨,故病程较短,愈合较快。
二、流痰好发于骨关节间;初起局部和全身症状均不明显;化脓迟缓,约6个月至一年以上;溃后脓水清稀,夹有败絮样物质;常可造成残废。

辨证论治

一、内治法
(一)湿热邪滞起病急骤,患肢疼痛彻骨,胖肿骨胀,皮肤微红微热,按之灼热;寒战高热,头痛纳差,口干,溲赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。
辨证分析:湿热邪毒蕴结于骨骼,以致经络阻塞,气血凝滞,阻塞不通,故疼痛彻骨,胖肿骨胀;湿热毒邪郁阻于筋骨,病位较深,故皮肤微红、微热;湿热郁滞,正邪相争,故寒战高热;头痛、纳差、口干、溲赤、舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热郁滞之象。
治法:清热利湿,化瘀通络。
方药:仙方活命饮合五神汤加减。
(二)热毒炽盛起病约1—2周后,高热持续不退,患肢胖肿红赤,剧痛,皮肤掀红灼热,并有波动感;舌红,苔黄,脉洪数。
辨证分析:湿热邪毒蕴久而化热,热毒之邪蕴结于骨骼,局部气血凝滞,故患肢胖肿红赤、灼热;热胜肉腐,肉腐则为脓,故局部剧痛,有波动感;热毒炽盛,故高热;舌红、苔黄、脉洪数为热毒炽盛之象。
治法:清热利湿,和营托毒。
方法:黄连解毒汤合五神汤加减,
(三)脓毒蚀骨溃后成漏,脓水淋漓不尽,久不收口,或时发时愈,患肢肌肉萎缩,可摸到粗大的骨骼,以探针检查常可触及粗糙死骨;伴神疲乏力,面色光白,头晕心悸,低热;舌质淡红,苔薄白,脉濡细。
辨证分析:脓液由气血所化生,流脓日久及邪毒久恋,耗伤气血,以致正气亏损,邪毒留恋,故久不愈合,脓水淋漓不尽;气血亏损,脾胃虚弱,气化无力,故神疲乏力,面色光白,头晕心悸;舌淡红、苔薄白、脉濡细为气血亏损之象。
治法:调补气血,解毒化湿,
方药:托里消毒散加减。
二、外治法
初起用金黄膏或玉器膏外敷,患肢用夹板固定.以减少疼痛.防止病理性骨折。成脓期则应早期切开引流,用七三丹或yk--丹药线引流,外用红油膏或冲和膏盖贴。脓尽改用生肌散、白玉膏换药。
对已形成窦道者,用千金散或五五丹药线腐蚀,疮口扩大后改用八二丹药线,太乙膏或红油膏盖贴,也可作手术清创。

其他疗法

一、抗生素根据患者病情给予足量有效抗生素。首选青霉素类药物,然后根据血培养或病变部位穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果,选择有效抗生素。体温下降后仍须继续用抗生素2周左右。
二、支持疗法适当补充液体;补充多种维生素;根据病情需要可给予少量多次输血,增强机体抗病能力。
三、手术治疗对于窦道经久不愈,骨内脓腔形成,死骨或大或不能自行排出者,可选择单纯病灶清除术、蝶形手术、病灶清除后带蒂肌办填充骨腔术、带血管蒂或吻合血管的骨皮办移植等:也可在病灶清除基础上酌情选用闭合性持续冲洗——吸引疗法。

预防与调摄

1.急性期应卧床休息,患肢必须用夹板或石膏托固定,以防止病理性骨折和减少疼痛。
2.加强营养,禁食鱼腥发物。

2环跳疽

环跳疽是指发生在髋关节的急性化脓性疾病。其特点是好发于儿童,局部漫肿疼痛,影响关节屈伸活动,全身症状严重,溃脓后难以收敛,容易造成残废。《外科大成》云:“环跳疽生环跳穴,漫肿隐痛,尺脉沉紧,腿不能伸。”根据发生的部位不同,中医有不同的名称,如发生于膝关节的,称疵疽;发于足踝关节的,称足踝疽;生于肩关节的,叫肩中疽;生于肘关节者,叫肘疽;生于腕关节,叫兑疽。病名虽异,但其病因·,证治与环跳疽相似。本病相当于西医的化脓性髋关节炎。

病因病机

与附骨疽基本相同,也可由髋关节附近外伤感染毒邪或附骨疽直接蔓延至关节而引起。

诊断

好发于14岁以下儿童。发病部位在髋关节(环跳穴)。
初起即有恶寒、高热、头痛等全身症状。髋部筋骨隐隐作痛,皮色不变,活动障碍。继而疼痛加剧,呈半屈曲状,臀部外突,大腿略向外翻。成脓期皮肤掀热,皮色微红,疼痛剧烈,肿势蔓延腰胯,下及大腿,关节呈半屈曲位;伴高热、口渴、大便秘结,按之有波动感者,为内已成脓。化脓期约在发病后1—3个月。溃后流出黄稠脓液,后变稀薄,全身症状减轻,而疮口不易愈合。愈后常见关节畸形、僵硬、不能活动,或造成关节脱位或僵硬,而形成残废。
辅助检查:血白细胞总数可高达11.0X109几一20.0X109几,中性粒细胞80%一90%。X线摄片在早期仅见关节周围软组织肿胀,无骨质变化。后期可见关节软骨破坏,关节间隙变窄,同时骨质有脱钙现象。关节穿刺液可作细菌培养及细胞计数、分类。

鉴别诊断

一、臀部流注病在肌肉;易肿,易脓,易溃,易敛;愈后不损伤筋骨。
二、髂窝流注患肢不能伸直,大腿略向内翻;愈后不造成残废。
三、髋关节流痰初起局部和全身症状不明显;化脓需6个月至1年;溃后流出的稀薄脓液夹有败絮样物质。

辨证论治

一、内治法
(一)湿热下注髋部筋骨隐隐作痛,活动受限,皮色发红,局部肿胀,疼痛较剧,屈曲不伸;伴恶寒,发热,头痛,口渴,大便秘结;舌红,苔黄腻,脉滑数。
辨证分析:湿热下注,经络阻塞,气血瘀滞,故筋骨活动不利及红、肿、痛发作;湿热泛溢全身,邪热伤津,故见口渴、大便秘结;舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。
治法:清热利湿,和营解毒。
方药:五神汤加苍术、黄柏。
(二)气虚血滞后期全身热病症状已解除,关节疼痛,屈伸不利,或挛缩畸形,或僵硬不能活动,疮口流脓稀薄,久不愈合;伴神疲乏力,纳差;舌质暗淡,苔白,脉沉细。
辨证分析:湿热毒邪耗伤正气,损伤气血,邪毒留恋,以致气虚血滞,络脉不通,则筋骨不利;气血运化失常,则神疲乏力,纳差;舌淡、苔白、脉沉细为气虚之象。
治法:益气活血。
方药:补阳还五物汤加伸筋草、忍冬藤、鸡血藤。
二、外治法
初期用金黄膏或玉露膏外敷。中期宜切开排脓;溃后期用八二丹、九一丹药线引流。

预防与调摄

1.局部固定,初起则应用夹板或石膏托或皮牵引限制患肢活动,以减轻疼痛,防止畸
形及病理性脱位。
2.加强功能锻炼,防止关节粘连。

3结语

无头疽系指骨与关节的化脓性疾病,包括附骨疽和环跳疽。其主要特征是:漫肿色白,疼痛彻骨,难消,难溃,难敛,并能形成瘘管。附骨疽湿热邪滞证,治宜清热利湿、化瘀通络,方用仙方活命饮合五神汤加减;热毒炽盛证,治宜清热利湿、和营托毒,方用黄连解毒汤合五神汤加减;脓毒留恋证,治宜调补气血、解毒化湿,方用托里消毒散。环跳疽湿热下注证,治宜清热利湿、和营解毒,方用五神汤加味;气虚血滞证,治宜益气活血,方用补阳还五汤加味。外治除按一般阳证疮疡处理外,应注意防止病理性骨折以及小窦道、死骨的处理,并配合抗生素、支持疗法进行治疗。


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